Individualiseret perioperativ optimering

Klinisk formål

Den samlede CSS-PREHAB-model operationaliserer et risikobaseret supplement til standard ERAS for patienter, der skal opereres elektivt for kolorektal cancer. Grundtanken er, at alle patienter modtager et fælles ERAS-spor, mens yderligere interventioner aktiveres ud fra systematisk risikovurdering og konkrete deficits, som kan modificeres før, under eller efter operationen. Modellen skal ikke forstås som en løs samling enkelttiltag. Den fungerer som et sammenhængende klinisk program, hvor screeningsfund skal omsættes til handlinger, og hvor præoperative beslutninger skal kunne genfindes og videreføres i intraoperativ og postoperativ praksis.

• Formålet er både at reducere komplikationer og at skabe et mere forudsigeligt tværfagligt forløb.

• Det kliniske styringsprincip er, at standard ERAS er basis, mens bundle-specifikke interventioner udløses ved definerede kriterier.

Målgruppe og indikation

Målgruppen er alle elektive patienter med kolorektal cancer, som indgår i et forløb med risikostratificering til bundle A, B, C eller D. Risikostratificeringen kombinerer klinisk vurdering med strukturerede værktøjer som DASI, PG-SGA-SF, G8 og laboratoriebaseret vurdering af anæmi og jernstatus. Bundle A og B dækker patienter med lavere til moderat risiko og kortere optimeringsspor. Bundle C og D omfatter højere risikoniveauer, hvor der typisk er behov for tværfaglig det patientrettede forløb, tættere intraoperativ styring og mere struktureret postoperativ opfølgning. I bundle C anvendes derudover en underdeling i C1 og C2, hvor C2 samt bundle D kan få et udvidet præoperativt vindue på cirka fire uger for at korrigere fysiologiske deficits.

• Alle bundles kan indeholde jernbehandling ved opfyldte kriterier for jernmangelanæmi.

• Risikogruppen skal være synlig for alle involverede enheder, fordi den styrer både præoperative henvisninger og postoperative sikkerhedsnet.

Indhold i interventionen

Interventionens indhold spænder over hele forløbet. Præoperativt omfatter modellen systematisk visitation, fysisk træning, præoperativ lungefysioterapi, ernæringsscreening, diætistvurdering, jernbehandling og geriatrisk vurdering ved relevant indikation. Intraoperativt bygger modellen på ERAS-orienteret anæstesi til alle patienter og udvidet monitorering samt goal-directed væsketerapi til bundle D. Postoperativt videreføres modellen med specialistvurdering i recovery for bundle C og D, planned extended stay for bundle D, lungefysioterapi hos udvalgte patienter, deliriumscreening og telefonisk opfølgning. Klinisk er det afgørende, at de enkelte interventioner ikke ses isoleret. Ernæring og træning bør koordineres som en samlet det patientrettede forløbsindsats. Geriatriske fund skal kunne aktivere postoperative spor som deliriumforebyggelse. Den intraoperative strategi skal være kendt af recovery og sengeafsnit, så væskeplan, respiratoriske behov og mål for mobilisering ikke tabes i overgangene.

• CSS-PREHAB er designet som et tværfagligt system og ikke som et enkeltstående projekt i én afdeling.

• Det samlede forløb skal kunne understøtte både undervisning, daglig drift, audit og implementering på tværs af sites.

Ansvar, arbejdsgang og overlevering

Kirurgisk afdeling har som udgangspunkt den koordinerende rolle, men interventionerne udføres på tværs af faggrupper og enheder. Det kræver tidlig visitation, fælles adgang til risikogruppe og screeningsfund samt lokale aftaler om, hvem der initierer hvilke handlinger. Når en intervention udløses, skal der samtidig være klarhed over, hvilken enhed der følger op, og hvordan planen overleveres videre i forløbet. Den største driftsmæssige risiko er tab af information i overgange. Ambulatorium, operationsgang, recovery og sengeafsnit skal derfor dele et fælles minimumssæt af data: risikogruppe, aktive interventioner, særlige opmærksomhedspunkter og næste ansvarlige faggruppe.

• Henvisningstid og svartid er centrale kvalitetsparametre, fordi flere interventioner kun har effekt, hvis de iværksættes tidligt nok.

• Ved højrisikoforløb bør der være en tydelig plan for, hvordan recovery og stamafsnit modtager den postoperative 24-timers strategi.

Dokumentation og opmærksomhedspunkter

Journalen bør afspejle både beslutningsgrundlag og aktivt interventionsspor. Det betyder, at ikke kun risikogruppen men også de konkrete screeningsresultater og de afledte handlinger bør være sporbare. Det er særligt vigtigt, når flere faggrupper bidrager i samme forløb, og når postoperative sikkerhedsnet afhænger af præoperative fund. Til undervisnings- og implementeringsbrug er det nyttigt at skelne mellem grunddokumenterne, som beskriver interventionerne i detaljer, og de interventioner, som fungerer som oversigts- og driftsdokumenter. De to niveauer bør derfor være gensidigt linket, så klinikeren hurtigt kan bevæge sig mellem overblik og fuld interventionsbeskrivelse.

• Dokumentationen bør kunne anvendes til audit af både tilbudte og faktisk gennemførte interventioner.

• Manglende synlighed af bundle, fremmøde, ordinationer eller opfølgningsplaner svækker både patientsikkerhed og mulighed for implementering på tværs af sites.

Link til patienter og pårørende

Se relaterede patientrettede sider: Den gode start, Under operationen og Efter operationen.